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中國移動重慶公司數(shù)字賦能慢病管理智治新范式

近日，重慶市2025年鎮(zhèn)街應用場景優(yōu)秀案例評選結果揭曉，15個具有示范效應的優(yōu)秀案例脫穎而出。其中，由中國移動重慶公司與渝中區(qū)上清寺街道共同打造的“慢病人員管理”特色應用場景成功入選，為推動“一地創(chuàng)新、全市共享”、提升“141”基層智治體系實戰(zhàn)實效提供了典型實踐。

上清寺街道地處渝中區(qū)腹地，轄區(qū)60歲以上老年人口占比達23.46%，老年人口占比大、慢病患者多。針對傳統(tǒng)慢病管理中底數(shù)不清、服務被動、風險防控滯后等痛點，中國移動重慶公司與上清寺街道，從數(shù)據(jù)融通、業(yè)務集成、量化閉環(huán)入手，搭建“慢病人員管理”綜合場景，構建了以患者分類分色管理、風險分級分區(qū)防控為核心的“防治管評”全鏈條慢病健康管理服務體系。

在數(shù)據(jù)融通方面，雙方創(chuàng)新“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”模式，縱向貫通“渝悅·家醫(yī)”等3個市級應用，橫向集成醫(yī)保、公衛(wèi)等3大業(yè)務系統(tǒng)，結合網(wǎng)格員“一標三實”等工作，核實系統(tǒng)初篩名單及疑似人群，主動發(fā)現(xiàn)并新增納入管理慢病患者168名。

“通過融合多方數(shù)據(jù)源，我們?yōu)?735名納管人員生成了多維電子健康臺賬，實現(xiàn)‘一人一策’精準管理。同時，還為20名獨居、空巢等高危患者配備了智能手環(huán)，提供全天候健康動態(tài)守護。”中國移動重慶公司相關負責人說。

在業(yè)務重構方面，以專業(yè)化管理和網(wǎng)格化服務為抓手，系統(tǒng)重構慢病人員管理流程，由家庭醫(yī)生團隊開展綜合評估，推行“紅黃藍”三色分級分類管理，依托場景實現(xiàn)從被動診療向主動干預轉變、從業(yè)務性單兵作戰(zhàn)向網(wǎng)格化協(xié)作聯(lián)動升級。截至目前，已累計開展健康指導、并發(fā)癥干預等精準服務331人次。

此外，雙方還整合了民呼我為、事件上報等渠道數(shù)據(jù)，運用AI實現(xiàn)智能預警，并建立三級快速響應機制，累計處置異常健康事件20余次，成功防范危重癥風險5起，有效守護居民生命安全。

在管理評價方面，系統(tǒng)從病種、患者、團隊三個維度對工作質效開展全程評價，累計優(yōu)化個性化管理方案78人次，開展專項培訓3次，調整網(wǎng)格員3人，為改進病種管理方案、優(yōu)化患者個性方案和團隊配置提供了有力數(shù)據(jù)支撐。

“我年紀大了，一個人住，血壓血糖一直不太穩(wěn)定。幸虧網(wǎng)格員上門走訪時發(fā)現(xiàn)了我的情況，幫我簽約家庭醫(yī)生、戴上智能手環(huán)。”上清寺街道嘉西村社區(qū)居民楊爺爺感動地說，“那天手環(huán)一報警，網(wǎng)格員很快就上門了，醫(yī)生也及時幫我調整用藥和飲食。可后來情況依舊沒有好轉，他們又馬上安排我去醫(yī)院，真是太貼心了！”

中國移動重慶公司相關負責人也表示，該特色應用場景運行以來，實現(xiàn)住院頻次下降25%、醫(yī)療負擔降低30%，患者滿意率持續(xù)保持在95%以上，相關經(jīng)驗獲得多方肯定。

接下來，中國移動重慶公司將持續(xù)聯(lián)合渝中區(qū)上清寺街道，堅持以問題為導向、以實效為目標，在深度上，進一步深化數(shù)據(jù)融通、業(yè)務融合，提升慢病人員管理服務規(guī)范化水平；在廣度上，從慢病人員管理點的突破逐漸推廣到殘疾人等重點人群的全覆蓋管理服務上，數(shù)字賦能、系統(tǒng)提升精準為民服務能力，為全市基層智治貢獻更多可復制、可推廣的經(jīng)驗。