專家解讀分級診療新政：一場“全體系重構、全鏈條閉環、全要素保障”的系統性變革

中經記者 孟慶偉 北京報道

為進一步推動醫療衛生服務資源高效配置，滿足群眾就近就便看病就醫需求，國務院辦公廳日前印發《關于加快建設分級診療體系的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），圍繞完善分級診療協同機制、引導群眾基層首診、加強轉診服務管理和完善分級診療多元保障措施，提出4個方面13條具體舉措。這是國務院辦公廳繼2015年出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》之后，再次對分級診療進行頂層設計。

分級診療，簡單說就是“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”。近年來，國家衛生健康委員會以提高基層醫療衛生服務能力為重點，以常見病、多發病和慢性病分級診療為突破口，以醫聯體建設為載體，持續推進分級診療制度建設。目前，我國分級診療格局已基本建立，全國超過90%的居民可以在15分鐘內到達最近的醫療服務點，基層診療人次占比達到52.6%，分級診療成效初步顯現。此次《若干措施》的發布，正是著眼于分級診療體系建設的質量和效益提升。

此次新政有哪些創新性制度設計？如何更好地以緊密型醫聯體為抓手？醫保支付如何發揮“杠桿”作用？就上述問題，4月13日，《中國經營報》記者專訪了河南省社會科學院助理研究員張洋剛。

張洋剛長期專注于經濟體制改革、中國式現代化、“三醫聯動”協同治理等領域研究。他表示，《若干措施》在分級診療體系建設已有成效基礎上，以人民健康為中心、以提高發展質效為目標，推出了一系列可落地、可考核、強約束、全閉環的突破性政策工具與制度設計，推動分級診療從“單點突破、試點先行”的漸進式改革，轉向“全體系重構、全鏈條閉環、全要素保障”的系統性變革，將切實加快推進分級診療體系建設。

系統性變革五大新亮點

《中國經營報》：與以往出臺的分級診療政策相比，此次《若干措施》在加快建設分級診療體系方面，提出了哪些新的制度設計或政策工具？

張洋剛：《若干措施》是國務院繼2015年出臺首份分級診療頂層設計文件后，時隔十年再次以國辦發文形式出臺的系統性重構政策。相較于以往政策“試點探索、倡導引導、局部突破”的漸進式推進邏輯，此次文件直面分級診療領域存在的“聯而不合、虹吸效應、基層接不住、群眾不愿去”等問題，推出了一系列可落地、可考核、強約束、全閉環的突破性政策工具與制度設計，推動分級診療從“單點突破、試點先行”的漸進式改革，轉向“全體系重構、全鏈條閉環、全要素保障”的系統性變革，核心實質性突破集中在五大方面：

第一，醫保支付制度實現全鏈條系統性創新，打造驅動分級診療的核心引擎。這是此次政策最核心、最具顛覆性的突破。文件首次明確差異化支付的全國量化硬標準，在全國層面統一推進基層病種“同病同付”制度，建立醫保資源向基層傾斜的長效機制，首創跨省無序就醫的醫保約束機制，填補了以往異地就醫政策“重結算、輕引導”的制度空白，構建起一套全鏈條、量化閉環的醫保支付政策體系，從根源上重塑醫療服務的激勵邏輯。

第二，緊密型醫聯體建設實現制度性升級，明確全國統一的法定建設標準。文件推動緊密型醫聯體從“試點探索”全面升級為“全國性一體化制度落地”，首次明確緊密型醫聯體“醫療、運營、信息管理一體化”的核心法定標準，縣域推行“縣鄉一體、鄉村一體”，城市推廣“區社一體、以市帶區”模式，從制度層面清晰界定了“緊密型”的核心內涵，從根本上杜絕形式主義的“物理拼盤”，確立了緊密型醫聯體作為分級診療核心載體的法定地位。

第三，基層能力幫扶實現機制性重構，建立全覆蓋常態化的剛性幫扶體系。文件推動基層能力提升從“零散幫扶”升級為“全覆蓋、常態化、閉環式的剛性幫扶機制”，首次明確人員下沉的全覆蓋硬任務，構建起“技術、門診、處方”全鏈條下沉機制；統籌建設醫聯體內資源共享中心，全面實現醫聯體內檢查結果互認，讓基層直接共享上級醫院的設備與技術能力，系統性補齊基層醫療服務短板。

第四，雙向轉診管理實現標準化規范，建立全流程可追溯的剛性制度。文件推動雙向轉診從“原則倡導”升級為“標準化、全流程、可追溯的剛性制度”，提出制定轉診規則體系，明確轉診服務的標準化載體，建立醫聯體內住院一體化管理制度，進一步壓實上級醫院的患者下轉主體責任，從制度上破解長期存在的“上轉容易下轉難”突出問題。

第五，配套保障政策實現突破性松綁，構建改革長效支撐體系。在人事薪酬等配套保障領域實現突破性松綁與激勵，全面落實“兩個允許”要求，明確統籌平衡醫聯體內不同機構、不同科室、不同崗位的薪酬關系，更加注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，為醫聯體內人員統一調配、基層下沉提供了堅實的薪酬制度保障，從根源上破解“人沉下去、待遇降下來”的核心痛點，為分級診療體系建設構建起長效支撐機制。

構建實質性醫療共同體

《中國經營報》：《若干措施》提出，以緊密型醫聯體為抓手完善分級診療協同機制，到2030年協同機制基本建立。為實現這一目標，在“緊密型醫聯體”建設過程中應該抓住哪些關鍵環節，讓其更好地發揮分級診療的核心載體作用？

張洋剛：《若干措施》明確提出，以緊密型醫聯體為抓手完善分級診療協同機制。結合文件核心要義，推動緊密型醫聯體真正破解“聯而不合、緊而不密”的突出痛點，切實發揮分級診療核心載體作用，核心在于構建責任、管理、服務、利益“四位一體”的實質性醫療共同體。

在責任上，明確剛性化功能邊界劃分，構建分級診療的有序分工格局。《若干措施》開篇即明確各級醫療機構的剛性功能邊界，提出要強化二級醫院在三級醫院和基層醫療衛生機構之間的橋梁紐帶作用，三級醫院要聚焦急危重癥和疑難復雜疾病，逐步酌減常見病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診。這是防范醫聯體異化為上級醫院“虹吸患者、擴張規模”工具的核心約束。唯有通過剛性職責分工，從根本上扭轉三級醫院“大小通吃”的虹吸效應，才能在醫聯體內真正形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的有序就醫格局。

在管理上，實現全流程信息互通共享，打通醫聯體內上下協同的技術堵點。《若干措施》明確，推動信息管理一體化，建設醫學影像、心電診斷、醫學檢驗、消毒供應、病理診斷等資源共享中心，建立藥品配備銜接聯動機制，推動處方流轉，加快推進“醫保藥品云平臺”建設等。

在服務上，推動實質性資源下沉賦能，夯實醫聯體可持續運行的能力支撐。《若干措施》明確，醫聯體內上級醫院要在基層開設常見病、慢性病門診，將專家團隊普通門診向基層醫療衛生機構延伸，推動二、三級醫院向基層派駐主治醫師及以上職稱人員提供常年服務，三級醫院定期安排優勢專科團隊在所支援的基層醫療衛生機構開設“全科+專科”聯合門診等。

在利益上，強化激勵性薪酬績效配套，激活全員參與改革的內生動力。完善符合緊密型醫聯體發展規律的薪酬制度，是調動醫務人員積極性的核心環節。要建立與分級診療目標深度綁定的績效考核體系，統籌平衡醫聯體內不同機構、不同科室、不同崗位的薪酬關系，保障下沉基層、推動分級診療工作的醫務人員獲得合理回報，從根本上激活醫聯體內全員參與改革的內生動力。

醫保支付：撬動分級診療落地的第一杠桿

《中國經營報》：《若干措施》對“完善分級診療多元保障措施”作出了系統安排。新政具體是如何發揮醫保支付的“杠桿”作用，來促進分級診療的？

張洋剛：《若干措施》將醫保支付制度改革作為撬動分級診療落地的核心引擎與第一杠桿，直面以往政策中“支付引導力不足、激勵邏輯錯位、基層動力薄弱、無序就醫難管控”的長期痛點，構建起“患者端引導、機構端激勵、結構端重塑、秩序端規范、全周期保障”的全鏈條閉環政策體系，各項制度設計均精準靶向分級診療核心目標，通過四大手段系統性發揮醫保支付的杠桿調節作用。

一是強化患者端差異化支付引導，推動形成基層首診、有序轉診的就醫習慣。針對以往各地差異化支付力度不足、標準不一、群眾就醫引導性弱的問題，文件首次明確全國統一的量化硬標準，形成剛性的就醫行為引導杠桿，比如提出“原則上統籌地區內醫療衛生機構住院報銷比例逐級拉開10個百分點左右的差距”。通過真金白銀的醫保待遇差異，直接降低群眾基層就醫、有序轉診的經濟成本，同時提高越級就醫、無序就醫的經濟門檻，從患者端破解“小病大治、不愿去基層”的核心痛點，引導群眾逐步形成“基層首診、逐級轉診、上下聯動”的規范就醫行為，為分級診療落地筑牢群眾基礎。

二是深化服務端支付規則重塑，構建“小病在基層、大病進醫院”的診療格局。文件明確要求以省為單位規范基層病種范圍，全面建立基層病種“同病同付”制度，直擊“大醫院搶小病、基層沒病人”的分級診療核心矛盾，從支付端切斷大型醫院虹吸常見病患者的盈利動機。一方面，三級醫院人力、運營成本遠高于基層機構，收治基層病種無利可圖甚至出現虧損，從根源上倒逼三級醫院回歸急危重癥和疑難復雜疾病診療的功能定位；另一方面，基層機構收治基層病種可獲得與大型醫院同等的醫保支付額度，大幅提升基層接診常見病、慢性病患者的積極性，推動實現金字塔形醫療服務體系的系統性重構。

三是規范全流程就醫秩序管控，破解雙向轉診與異地就醫的突出堵點。針對以往轉診規則模糊、異地就醫“重結算、輕引導”的制度空白，文件構建了精準的醫保約束杠桿，全面規范全流程就醫秩序。通過醫保支付與轉診行為的強綁定，倒逼上級醫院主動為康復期、恢復期患者提供下轉服務，破解長期以來“上轉容易下轉難”的頑疾，推動實現“急慢分治”的診療模式；同時通過跨省就醫的醫保報銷約束與必要性評估制度，遏制群眾盲目跨省就醫、扎堆頂級醫院的無序行為，引導患者優先在區域內、醫聯體內有序就醫，切實減少醫療資源的低效浪費。

四是健全基層醫保資源傾斜機制，夯實分級診療的網底服務能力。針對基層醫療機構“沒錢辦事、沒動力干事”的現實困境，《若干措施》建立了醫保資源向基層傾斜的長效機制，從資金源頭強化基層保障，激活基層內生動力，形成強基固本的保障杠桿。通過制度設計為基層機構提供穩定的醫保資金保障，形成“基層服務能力越強、診療量越高、健康管理成效越好，獲得的醫保基金支持就越多”的正向激勵循環；同時打通家庭醫生簽約服務與醫保支付的聯動通道，將簽約基本服務包按規定納入醫保支付范圍，提升家庭醫生的履約能力和積極性，讓家庭醫生真正成為群眾健康的“守門人”，全面夯實分級診療的基層網底。

（編輯：郝成 審核：朱紫云 校對：翟軍）